Riwayat Medis Yang Lalu

Riwayat Medis Masa Lalu

Berisi ringkasan latar belakang penyakit terdahulu yang perlu diketahui dokter dan cendrung dijawab oleh pasien secara subjektif meliputi komponen :

• Keluhan Utama : Gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukannya pengobatan medis.
• Penyakit saat ini : Gambaran subjektif tentang penyakit pasien.
• Riwayat sakit terdahulu : Gambaran subjektif tentang penyakit sebelumnya.
• Data sosial dan riwayat pribadi : Gambaran subjektif tentang pekerjaan, status pernikahan, kebiasaa, cara dan gaya hidup.
• Riwayat sakit keluarga : Gambaran subjektif tentang penyakit yang pernah diderita di antara anggota keluarga terdekat.
• Telaah sistem tubuh : Gambaran subjektif tentang gejala lain atau penyakit yang terdapat pada sistem tubuh.

Pemeriksaan Fisik

Sesudah pasien memberikan masukan yang bersifat subjektif tentang riwayat medisnya, dokter akan memeriksa keadaan fisik pasien secara objektif. Informasi pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia dala rekam kesehatan / medis pasien dalam waktu 24 jam sejak pasien terdaftar sebagai pasien masuk, tanpa informasi ini pembedahan tidak dapat terlaksana. Bila dalam 30 hari sesudah pasien pulang ternyata pasien kembali masuk rawat inap dengan kondisi yang sama, pada instansi pelayanan kesehatan yang sama maka dokter yang menerima cukup memberikan catatan interval dalam rekam medis pasien sebagai pengganti catatan tentang riwayat dan pemeriksaan fisik pasien. Dengan demikian pasien tidak dianggap sebagai pasien awal.

Catatan interval tersebut di atas berisi informasi tentang keluhan pasien dan hal hal lain yang memperngaruhi kesehatan sekrang maupun tentang temuan pemeriksaan baru. namun bila perawatan ulang yang terjadi dalam 30 hari tersebut diakibatkan oleh kondisi yang berbeda dengan rawatan terakhir, maka riwayat dan laporan pemeriksaan fisik yang lengkap harus segera dibuat. Berarti tidak menggunakan catatan riwayat interval.