Rekam Medis Rawat Jalan

Isi Rekam Kesehatan untuk Rawat Jalan

Isi rekam kesehatan selain untuk rawat inap sebagaimana tersebut di atas, juga digunakan untuk kepentingan rawat jalan. Informasi dasar dalam rekam medis rawat jalan di sarana pelayanan Kesehatan (rumah sakit) setidaknya meliputi :

• Identitas demografi pasien
• Daftar masalah (problem list) yang meringkas seluruh masalah medis dan pembedahan yang dalam jangka panjang berdampak klinis secara bermakna.
• Daftar medikasi memuat informasi jenis medikasi yang sedang dijalani pasien.
• Informasi tentang kondisi pasien sekarang dan lampau.
• Riwayat medis tentang temuan tenaga kesehatan atas status kesehatan pasien.
• Laporan pemeriksaan fisik berisi hasil temuan tenaga kesehatan saat melakukan pemeriksaan terhadap pasien.
• Data imunisasi dan laporan tentang vaksinasi pasien.
• Catatan perkembangan yang memberikan ringkasan secara kronologis tentang kondisi sakit pasien dan pengobatan yang diberikan.
• Perintah dokter yang mencatat instruksi dokter terhadap pihak lain yang juga sama sama merawat pasien.

Baca : Rekam Medis Gawat Darurat

Disamping isi rekam medis untuk rawat jalan tersebut di atas, juga ada beberapa informasi yang disarankan yaitu :

-Informasi tindak lanjut dari tenaga kesehatan kepada pasien.
-Lembaran lanjutan yang dapat digunakan untuk mencatat setiap kunjungan.
-Catatan tentang pembatalan penjanjian oleh pasien.
-Catatan yang membahas tentang kontak telepon antara tenaga pelayanan kesehatan dan pasien.